ТТМ-3903ГР «Тайга»
Описание
Грузопассажирский плавающий снегоболотоход имеет сварной, герметичный корпус с центральным изолированным моторным отсеком. Шестиместная кабина объединена с моторным отсеком в единый объем. Грузовая платформа с задней дверью снабжена тканевым съемным тентом.
Предназначен для перевозки грузов, оборудования, технического персонала и ремонтных бригад в условиях бездорожья, включая снежную целину (без ограничения глубины снежного покрова), сыпучие пески и болота всех типов с преодолением на плаву водных преград.
Краткие технические характеристики:
|
Среднее удельное давление на грунт, кгс/см2 |
0,17 |
|
Грузоподъемность, кг |
3000 |
|
Двигатель |
Cummins
185 л. |
|
Количество мест в кабине |
6 |
|
Количество спальных мест |
2 |
|
Максимальная скорость по суше, км/ч |
54 |
|
Максимальная скорость на плаву, км/ч |
5 |
|
Габаритные размеры, мм: |
|
|
длина |
6286 |
|
ширина на гусеницах без уширителей / с уширителями |
2480 / 2870 |
|
высота |
2600 |
|
Внутренние размеры грузовой платформы, мм: |
|
|
длина |
от 2250 до 2500 |
|
ширина по бортам над гусеницами |
от 1700 до 2355 |
|
высота |
1540 |
|
Управление поворотом |
рулем |
Основные габаритные размеры
Нужна консультация?
Подробно ответим на Ваши вопросы о стоимости и комплектации снегоболотоходов ТТМ
Задать вопрос
Документы
-3903ГР
434.
45 КБ
Вездеходы ТТМ-3, ТТМ-3902, ТТМ-4901, ТТМ-6902
Вездеходы ТТМ-3, ТТМ-3902, ТТМ-4901, ТТМ-6902ПРОДАЖА ЗАПАСНЫХ ЧАСТЕЙ ДЛЯ СПЕЦТЕХНИКИ sale of spare parts for machinery!
| Главная » СПЕЦТЕХНИКА » ВЕЗДЕХОДЫ » Вездеходы ТТМ-3, ТТМ-3902, ТТМ-4901, ТТМ-6902
ТТМ-3
ТТМ 3902
ТТМ-4901
ТТМ-6901
| +7 (351) 211-28-63 +7 (351) 211-14-19 +7 (351) 211-14-04 +7 (351) 776-65-64 WhatsApp/Viber
|
+1300 кг) Целевое управление температурой (TTM) после остановки сердца • LITFL • CCC
PEARLS
Текущие данные свидетельствуют о том, что нормотермия и активное предотвращение лихорадки (>37,7 o C) не имеют значительных различий в заболеваемости или смертности (включая качество жизни и функциональные результаты) по сравнению с терапевтической гипотермией (33 o C или 36 или C) в соответствии с CA.
Однако современные профессиональные организации продолжают рекомендовать TTM 33-36 o C в течение как минимум 24 часов после остановки сердца.
ОБЗОР
- Целевое управление температурой (TTM) относится к строгому контролю температуры после остановки сердца (CA)
- Имеются данные, свидетельствующие о том, что TTM после CA может улучшить неврологически неповрежденную выживаемость с помощью ряда предложенных механизмов
- До TTM использовался термин «терапевтическая гипотермия», однако недавние данные (испытание TTM2, июнь 2021 г.) продемонстрировали, что гипотермия не приводит к снижению смертности или заболеваемости
- Результаты исследования TTM2 не обязательно обобщаются на:
- лиц моложе 18 лет,
- беременных женщин,
- несердечных причин остановки сердца,
- IHCA.
- Профессиональные рекомендации от ERC и ANZCOR по-прежнему рекомендуют терапевтическую гипотермию при температуре 33-36 o C в течение 24 часов и нормотермию в течение не менее 72 часов после ROSC при внутрибольничной остановке сердца (IHCA) и внебольничной остановке сердца (IHCA).
остановки сердца в стационаре (OHCA) (рекомендации были обновлены, результаты до TTM2, 2016 г. для ARC и 2021 г. для ERC)
остановки сердца в стационаре (OHCA) (рекомендации были обновлены, результаты до TTM2, 2016 г. для ARC и 2021 г. для ERC)PROPOSED BENEFITS FOR THERAPEUTIC HYPOTHERMIA
- Reduction in cerebral metabolic rate – for every 1 o C a 6-10% drop in CMRO 2
- Mediated via reduction of fevers, seizures
- Уменьшение ишемически-реперфузионного повреждения за счет:
- Прерывания путей апоптоза – кальпаин-опосредованного протеолиза и митохондриальной дисфункции
- Уменьшения вредных процессов возбуждения, опосредованных накоплением внутриклеточного кальция, и высвобождением глутамата и глицина
- Уменьшение нейровоспаления
- Уменьшение продукции свободных радикалов
- Уменьшение проницаемости сосудов, нарушение гематоэнцефалического барьера и образование отека активация коагуляции после СА и формирование микротромба
- Понижающая регуляция высвобождения и дисбаланса местных вазоактивных медиаторов, таких как эндотелин, тромбоксан A2 и простагландин I2
- Может улучшать метаболизм глюкозы в мозге
- Может вызывать повышенную регуляцию белков холодового шока, которые могут защищать от ишемии больной)
СИСТЕМНЫЕ ДЕЙСТВИЯ ЛЕЧЕБНОЙ ГИПОТЕРМИИ
СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫЕ
- Брадикардия
- Изменения АД
- Стабильное АД или небольшое повышение с вазоконстрикцией при легкой гипотермии
- Глубокая гипотермия может вызвать гипотензию при вазодилатации коронарных артерий, а также может вызывать сужение сосудов в атеросклеротических коронарных артериях
- ФП часто встречается
- Тяжелые аритмии чаще встречаются при температуре ниже 30°C (86°F) и реже при 33°C
- Другие изменения ЭКГ при гипотермии включают удлинение интервалов PR, QRS и QT, а также волны Осборна (или J-волны)
ЖКТ
- Снижение моторики кишечника
ГЕМАТОЛОГИЧЕСКИЕ
- Снижение количества и функции лейкоцитов
- Снижение количества и функции тромбоцитов
- Увеличение времени свертывания
ПОЧКИ
- Почечная дисфункция
- Диурез и полученная гиповолемия (с помощью увеличения венозного возврата, уменьшенного ADH и повышенного ANP)
Musculoskeletal
- (управление дрожьем ниже). при 32°C снижение до 50-60%
- Гипокалиемия
- Гипомагниемия
- Гипофосфатемия
- Гипергликемия и резистентность к инсулину
- Метаболизм лекарств замедляется, что приводит к увеличению периода полувыведения и, следовательно, риску кумуляции лекарств
Лабораторные испытания
- Уровни калия и магния падают (следует исправить)
- Низкий WBC, высокий PT/APPT и LFTS (не требуют лечения)
- Повышенные AMYLASE
- ERFTS LFTS
- повышенные GLYSED GLYSED GLYSED, повышенные GLYSEROLELESTED GLYSED, увеличенные GLYSEROLELASE
- . кетоны, лактат
- Повышенный уровень кортизола, норадреналина и адреналина
- Анализ газов крови может показать низкий pH и HCO3- и высокие pCO2 и pO2 — эти значения могут быть скорректированы или не скорректированы по температуре, в зависимости от вашего анализатора газов крови
РЕКОМЕНДУЕМЫЙ ПРОТОКОЛ TTM
На основе TTM2- TTM НЕ показан, если:
- Пациенты, которые просыпаются и подчиняются командам после ROSC; или
- те, у кого была зафиксирована внутрибольничная остановка сердца с немедленной СЛР и восстановлением кровообращения в течение 5 минут
- У всех пациентов должен быть датчик температуры мочевого пузыря (термистер PAC является золотым стандартом)
- Целевая нормотермия (температура <37,7° C) в течение 72 часов после ROSC
- Если у пациента начальная температура 30-32,9°С, активно согрейте пациента до 33°С
- Если у пациента температура 33-34,9°С, накройте теплым одеялом и дайте возможность пассивного согревания до достижения внутренней температуры достигает 35°C
- Во время проведения ТТМ пациенты должны находиться под седацией не менее 40 часов, однако следует попытаться экстубировать пациентов как можно раньше, если это приемлемо с неврологической точки зрения (конечно, они должны соответствовать другим критериям экстубации в соответствии с вашими местными протоколами ) в течение всего периода вмешательства
- Все пациенты должны регулярно получать парацетамол, если нет противопоказаний
- Если температура достигает 37,7°C и продолжает подниматься, начните стратегии охлаждения активное охлаждающее устройство, такое как:
- эндоваскулярное охлаждающее устройство с замкнутой системой
- поверхностное охлаждающее устройство с замкнутой системой
- Внутривенное введение холодных жидкостей (4°C) для начального начала охлаждения, если устройства нет на месте. Кристаллоиды до максимального объема 30 мл/кг -1 или до 2 литров.
Управление дрожащими
- Дрожание происходит при температуре ядра ~ 35,5 ° C (96 ° F) и может быть контрпродуктивным по отношению к индукции
- Tier 1 Treary: До начала
- 15.
- Парацетамол 1 г каждые 6 часов регулярно
- Целевой уровень магния >0,8 ммоль/л
- Буспирон 30 мг каждые 8 часов через назогастральный зонд, если доступно /или
- Инфузия пропофола, если инфузия дексмедетомидина противопоказана — напр. брадикардия и/или
- Инфузия ремифентанила и/или
- Инфузия кетамина
- Целевой уровень магния 1,2–1,6 ммоль/л
- Tier 3 Терапия: если все остальное не удалось
- Фентаниловые болюсы (избегайте инфузии, где способны)
- Мускулистые релаксант в качестве последней резорта
Профессиональная организация Рекомендации 9004
при 32°C снижение до 50-60%
Кристаллоиды до максимального объема 30 мл/кг -1 или до 2 литров. Профессиональная организация Рекомендации 9004 Профессиональная организация Рекомендации 9002 9024 Профессиональная организация. Профессиональная организация. Рекомендации 9000 9002 Профессиональная организация. обновлено перед публикацией TTM2 Педиатрия ДОКАЗАТЕЛЬСТВА Педиатрическая LITFL Журнальные статьи FOAM и веб-ресурсы Книги Цитируйте эту статью как: Джеймс Перлман и Крис Никсон, «Целевое регулирование температуры (TTM) после остановки сердца», В: LITFL — Life in the FastLane , по состоянию на 22 февраля 2023 г., https://litfl.com/терапевтическая-гипотермия-после-сердечной остановки/. Продвинутый стажер отделения интенсивной терапии BMedSci [UoN], BMed [UoN], MMed(CritCare) [USyd] с крупной фермы, оказавшийся в отделении интенсивной терапии четвертичного мегаполиса. Всегда стараемся сделать медицинское образование более интересным и целенаправленным; догоспитальное и поисково-спасательное; увлечен равноправным доступом к здравоохранению; с нетерпением жду будущей жизни в региональной Австралии. Студентка ЛИТФЛ. Крис — реаниматолог и специалист по ЭКМО в отделении интенсивной терапии Альфреда в Мельбурне. После получения степени доктора медицины в Оклендском университете он продолжил последипломное обучение в Новой Зеландии, а также на Северной территории Австралии, в Перте и Мельбурне. Он прошел стажировку как в области интенсивной терапии, так и в области неотложной медицины, а также последипломную подготовку в области биохимии, клинической токсикологии, клинической эпидемиологии и профессионального образования в области здравоохранения. Он активно участвует в использовании поступательного моделирования для улучшения ухода за пациентами и разработки процессов и систем в Alfred Health. Единственным его большим достижением является то, что он стал отцом троих замечательных детей. В Твиттере он @precordialthump. | ИНТЕНСИВ | ЯРОСТЬ | Реаниматология | СМАСС Давайте начнем с рассмотрения того, какой должна быть наша предварительная проверка вероятность относительно того, полезна ли гипотермия после остановки сердца. Каждый фермент в нашем организме эволюционно создан для работы при нормальной температуре тела. Таким образом, переохлаждение является невероятно тупым инструментом. Трудно представить себе какое-либо другое медицинское вмешательство с таким бесконечным спектром последствий. Нет ни ткани, ни клетки, ни внеклеточного пространства, которые не подверглись бы каким-либо изменениям при гипотермии. Это делает совершенно невозможным предсказать чистый эффект гипотермии. Гипотермия замедлит воспаление, но также замедлит и противовоспалительные пути. Гипотермия снижает внутричерепное давление, но также может снижать артериальное давление и церебральное перфузионное давление. Мы могли бы играть в эту игру весь день и ничего не добиться. В целом, однако, кажется нереальным ожидать, что гипотермия будет очень полезной. Тело — чрезвычайно сложный механизм, оптимизированный для работы при определенной температуре. Изменение температуры — и, таким образом, влияние на каждый метаболический процесс — и каким-то образом ожидание, что это принесет огромную пользу… ну, это кажется преувеличением. Это чем-то напоминает многие исторические тенденции в нейрореанимации. В течение определенного периода времени был энтузиазм по поводу гиповентиляция , гипероксигенация и обычная гипернатриемия . В каждом случае в конечном итоге было установлено, что лучше просто поддерживать нормальный гомеостаз ( нормо капния, нормо термия, нормо натриемия). Так что нейрореаниматологу лучше быть скромным — вместо того, чтобы доводить дело до крайности, лучше просто защищать нормальный гомеостаз. Два аналогичных исследования, проведенные в начале 2000-х годов, вызвали клинический энтузиазм в отношении терапевтической гипотермии после остановки сердца. Исследование Bernard было небольшим, квазирандомизированным исследованием со значительными методологическими ограничениями (в нем изучались дополнительные здесь Джастина Моргенштерна). Испытание HACA было большим рандомизированным контролируемым испытанием, которое действительно положило начало вечеринке. Исследование HACA показало, что гипотермия приводит к абсолютному снижению смертности на 14% через шесть месяцев. 14%!! Это безумное массовое абсолютное снижение смертности. Это больше, чем польза любой медицинской терапии в истории РКИ интенсивной терапии! (подробнее обсуждается здесь) В абсолютную смертность от терапии с сомнительным механизмом действия в 14 % трудно поверить. В обоих испытаниях были одни и те же ограничения: На основании этих исследований гипотермия стала законом страны. Гипотермия рекомендовалась всеми руководствами. В каждой больнице был протокол гипотермии. Переохлаждение было так жарко. Я помню, как меня раздражала эта бесполезная деятельность. Мы находились под сильным давлением, чтобы поддерживать пациентов на гипотермии, даже когда гипотермия, казалось, способствовала проблемной брадикардии и кардиогенному шоку. Я помню, как читал исследование HACA и задавался вопросом, была ли польза просто из-за предотвращения лихорадки. К сожалению, без дополнительных доказательств мы застряли на имеющихся данных о том, что гипотермия улучшает результаты. После многих лет замораживания пациентов, не зная, действительно ли это помогает, испытание ТТМ было откровенно мечтательный . В исследовании задавались вопросом, была ли польза от гипотермии (33C) по сравнению с принудительной нормотермией (36C). Исследование было современным, методологически надежным и крупным (с участием 950 пациентов — по сравнению с 220 пациентами в HACA и Bernard et al. 90–190 вместе взятых 90–191). Исходы пациентов в обеих группах исследования TTM были практически одинаковыми. Было несколько тонких признаков улучшения гемодинамики в группе 36 С, но в целом существенных различий не было. Так что же это нас оставило? Самое крупное и лучшее исследование показало, что наша любимая терапия на самом деле была просто чрезвычайно модным и дорогим жаропонижающим средством. Я переключил свою практику на использование TTM36 для пациентов в коматозном состоянии после ареста. Похоже, это работает хорошо. Сначала у нас были некоторые повышенные трудности с контролем дрожи, но с использованием превентивного мультимодального пакета дрожи это было легко управляемо. При применении 36С и легкой седации с помощью седативных средств короткого действия (например, монотерапия пропофолом) больные раньше просыпались и легче реабилитировались. Однако энтузиазм по поводу магии переохлаждения остался. Многие центры продолжали использовать 33C. В руководствах рекомендуется использовать либо 33C, либо 36C. Постоянное использование 33C в значительной степени отражает предвзятое отношение к статусу-кво — когда мы привыкаем к статус-кво и склонны считать его лучшим. В качестве альтернативы представьте, если бы исследование TTM было опубликовано 90 190 до 90 191 HACA и Bernard et al. Трудно представить, что HACA и Bernard et al. вызвало бы большой энтузиазм в отношении гипотермии, если бы уже было известно, что гипотермия эквивалентна нормотермии. К концу этого периода вышло исследование HYPERION, которое едва продемонстрировало улучшение от гипотермии среди пациентов с остановкой сердца из-за ритма, не требующего разряда (10% против 6% с хорошим неврологическим исходом, p =0,047). Сочетание индекса хрупкости, равного одному с, и исхода, основанного на неврологической оценке (которая общеизвестно неустойчива), не позволяет прийти к какому-либо твердому заключению. В соответствующих новостях исследования POLAR и EUROTHERM не продемонстрировали пользы от гипотермии при применении к пациентам с черепно-мозговой травмой (с некоторыми признаками вреда в EUROTHERM). Рекомендации по консенсусу предупреждены против о применении гипотермии у больных с черепно-мозговой травмой. Мета-анализ РКИ с использованием гипотермии для других целей, кроме остановки сердца, показал серьезный вред: Исследовательская группа TTM, наконец, вернулась на помощь, предприняв вторую попытку привнести в ситуацию немного реальности. В документе, объясняющем дизайн их исследования, авторы напоминают нам, что гипотермия продемонстрировала свою эффективность только в двух исследованиях с высоким риском систематической ошибки. это низкий уровень доказательности, наравне с небольшим клиническим испытанием фазы II. Мы бы никогда не одобрили новый препарат на основе такого уровня доказательств. Исследование TTM2 было более масштабным (охватывало почти 2000 пациентов) и более агрессивно ставило под сомнение статус-кво (сравнивая гипотермию при 33°C с простым контролем температуры ). Чтобы ограничить систематическую ошибку, связанную с решениями об отмене поддерживающей жизнь терапии, нейропрогнозирование проводилось через 96 часов ослепленными врачами из стандартизированным способом (эта информация была предоставлена основной бригаде). Семьи также были ослеплены. Основная команда, участвовавшая в принятии окончательных решений в отношении управления, не была ослеплена, поэтому могла иметь место некоторая предвзятость. Тем не менее, внедрение стандартизированного, слепого, унифицированного подхода к нейропрогностике представляет собой трудную задачу.0190 значительное улучшение по сравнению с более ранними исследованиями (например, HACA). Первичные результаты были нейтральными. Имелось многочисленных признаков ятрогенного повреждения вследствие гипотермии: Становится все более очевидным, что гипотермия — это просто излишне агрессивный подход к предотвращению лихорадки. С учетом того, что два надежных исследования не показали пользы от гипотермии (ТТМ1 и ТТМ2), больше невозможно оправдать стоимость и ятрогенный вред гипотермии (вне клинических испытаний). Однако нельзя выплескивать ребенка вместе с водой из ванны. Контроль температуры может иметь решающее значение для пациентов после ареста. Таким образом, полностью нигилистический подход к управлению температурой может нанести существенный вред. Переходя от гипотермии, мы должны делать это осторожно. На данный момент наиболее разумной стратегией является строгое соблюдение нормотермии с использованием протокола TTM2. Это означает размещение непрерывных датчиков температуры у пациентов после остановки сердца (например, мочевого пузыря или пищевода), уделение внимания температуре и агрессивное лечение любых температур >37,8 (например, с помощью адаптивных систем охлаждения, которые обеспечат окончательный контроль температуры). Ожидается, что предстоящее испытание TTM3 даст дополнительные рекомендации. Истинно верящие в гипотермию продолжат попытки найти дыры в ТТМ2 (удачи в этом — исследование является методологической крепостью). Или они предположат, что гипотермия сработала бы, если бы она была начата раньше (на самом деле, как показано ниже, скорость охлаждения была очень высокой — такой же быстрой, как исследования HACA и HYPERION, которые традиционно хвалят как «положительные» испытания).
Рекомендации. Профессиональные организации 9000 9002
(The Bottom Line Review)
(Итоговый обзор) Ссылки и ссылки
, Müllneria для нейропротекции у взрослых после сердечно-легочной реанимации. Кокрановская база данных систематических обзоров, 2009 г.. PMID: 19821320
03.038. Epub 2019, 2 апреля. PMID: 30951842.
, Фриберг Х., Генбрюгге С., Хейвуд К., Лилья Г., Мулаерт ВРМ, Николау Н., Оласвенген Т.М., Скрифварс М.Б., Такконе Ф., Соар J. Рекомендации Европейского совета по реанимации и Европейского общества интенсивной терапии до 2021 г.: постреанимационная помощь. Интенсивная терапия Мед. 2021 апр;47(4):369-421. doi: 10.1007/s00134-021-06368-4. Epub 2021, 25 марта. PMID: 33765189; PMCID: PMC7993077. [Бесплатный полный текст]
2018 декабрь; 596 (23): 5641-5654. дои: 10.1113/JP274928. Epub 2018, 24 мая. PMID: 29660115; PMCID: PMC6265568. [Бесплатный полный текст]
и Сони Н., 2014 г. Руководство по интенсивной терапии Ох . 7-е изд. Эльзевир. Джеймс Перлман
Крис Никсон
Он также является клиническим адъюнкт-профессором Университета Монаш. Он является соучредителем Сети преподавателей-клиницистов Австралии и Новой Зеландии (ANZCEN) и руководит программой-инкубатором преподавателей-клиницистов ANZCEN. Он входит в совет директоров Фонда интенсивной терапии и является экзаменатором первой части Медицинского колледжа интенсивной терапии. Он является всемирно признанным педагогом-клиницистом, стремящимся помогать врачам учиться и улучшать клиническую эффективность отдельных лиц и коллективов.
Он координирует образовательные и симуляционные программы отделения интенсивной терапии Альфреда, а также управляет образовательным веб-сайтом отделения INTENSIVE. Он создал курс «Критически больные дыхательные пути» и преподает на многочисленных курсах по всему миру. Он является одним из основателей движения FOAM (бесплатное медицинское образование с открытым доступом) и соучредителем litfl.com, подкаста RAGE, курса реаниматологии и конференции SMACC. История гипотермии при остановке сердца, 2002–2021 (RIP)
Следовательно, гипотермия повлияет на все химические пути.
Гипотермия начинается: испытания HACA и Bernard
гипотермия продолжается: середина 2000-х – 2013 г.
Испытание ТТМ1 – 2013 г.
…и переохлаждение продолжается: 2013-2021
Основными причинами этого были следующие: (подробнее об этом из поста 2015 года здесь )
TTM2 – 2021
Пациенты в контрольной группе не были автоматически помещены на устройство для контроля температуры, но вместо этого это инициировалось только в том случае, если у них развивалась температура выше 37,8 ° C (с устройством, настроенным на целевую температуру 37,5 ° C в течение 40 часов). Гипотермия не влияла на смертность или неврологические конечные точки. куда нам двигаться дальше?
